PPDB #5359 – SDI – Hasyim Asy'ari

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD Islam Hasyim Asy'ari - Blitar

Plosokembang, Pikatan, Kec. Wonodadi, Kabupaten Blitar, Jawa Timur 66155

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

danielreed

Laki - Laki

danielreed

1999-11-11

Islam

danielreed

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

danielreed

danielreed

danielreed

danielreed

pilih

pilih

Kepala Sekolah

( ARIF RIAWAN, S.Pd.I )

Orang Tua / Wali*

( danielreed )

*PPDB SD Islam Hasyim Asy'ari - Blitar 2022 / 2023